Nos últimos anos inúmeros casos bateram à porta do judiciário relatando a negativa de cobertura, por parte de planos de saúde, para o custeio de medicamentos de alto custo para determinados tratamentos como câncer, esclerose, hepatite C, além de doenças autoimunes.
Em que pese os planos de saúde utilizarem como desculpa a falta de previsão do medicamento ou procedimento no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), os juízes e desembargadores firmaram o entendimento de que havendo prescrição médica a recusa pelo plano de saúde é ilegal.
A quantidade expressiva de casos reportando a mesma situação levou o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo a editar as súmulas de nº 95, 96 e 102, cuja redação é a seguinte:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça também tem adotado o mesmo entendimento, privilegiando a prescrição médica, bem como o tratamento necessário para assegurar o tratamento e a vida do paciente, vejamos:
“Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17,DJe 31/8/17)
Assim, havendo expressa prescrição médica é ilegal a negativa do plano de saúde para a cobertura e custeio de medicamento de alto custo.
Precedentes: TJSP; Agravo de Instrumento 2074555-56.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Data do Julgamento: 08/06/2020; TJSP; Apelação Cível 1016199-47.2018.8.26.0003; Relator (a): Miguel Brandi; Data do Julgamento: 13/11/2019; TJSP; Agravo de Instrumento 2029387-31.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Data do Julgamento: 13/04/2020.